Demande d’autorisation de raccordement Assainissement collectif

Demande d'autorisation de raccordement assainissement collectif

Le présent formulaire à remplir pour toute demande de création ou modification d’un branchement assainissement.

Seuls les dossiers complets (avec pièces jointes) seront instruits sous un délai d’1 mois à partir de la date de réception.

A remplir : 3 mois avant la date prévue des travaux

Si retour par voie postale :

Pole Cadre de Vie – Environnement Service Eau et Assainissement 44 rue Château – 77300 Fontainebleau
DEMANDE
DEMANDE
- À la suite d’un dossier d’urbanisme (permis de construire, déclaration de travaux, certificat de travaux)
- pour une mise en conformité
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom
Prénom
Agissant en qualité de :
- Particulier
- Entreprise
- Aménageur
- Architecte
- Bureau d'études
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Courriel :
DEMANDE POUR L’IMMEUBLE SITUÉ
Adresse :
Code postal :
Ville :
Lotissement :
Numéro du lot :
Références cadastrales :
Autorisation urbanisme de type (PC/DP/CU…) :
N° :
Délivrée le :
JJ slash MM slash AAAA
COORDONNÉES DE L’ENTREPRENEUR DEVANT EXÉCUTER LES TRAVAUX DE RACCORDEMENT SUR LE DOMAINE PUBLIC
Nom et/ou Raison Sociale :
Champs suivants à remplir si entreprise autre que Véolia et Saur
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Courriel :
Personne en charge des travaux :
N° SIRET :
CALENDRIER INDICATIF
Date prévisionnelle de livraison du bâtiment :
JJ slash MM slash AAAA
Date présumée des travaux pour le raccordement au réseau d’assainissement :
JJ slash MM slash AAAA
VOTRE PROJET CONCERNE
Votre projet concerne
- Une maison individuelle
- Un immeuble ou un lotissement
- Activités
- Autre
Nombre de maison :
Nombre d’appartement :
Type d’activités et nombre :
Préciser :
Motivation de la demande (expliquer en quelques mots, division parcelle, maison neuve...)
Votre projet prévoit-il un sous-sol ?
- Oui
- Non
Si oui, avec des installations d’assainissement ?
- Oui
- Non
Est-il prévu un clapet anti-retour
- Oui
- Non
DISPOSITION DU BÂTIMENT
Le bâtiment donne-t-il sur plusieurs rues :
- Oui
- Non
PROCÉDÉ DE RACCORDEMENT
- Branchement direct sur le réseau public d’assainissement
- Branchement indirect par passage sur propriété privée (fournir une copie de l’acte de servitude de tréfonds)
PROCÉDÉ DE RACCORDEMENT
Procédé de raccordement
- J’affirme avoir pris connaissance du règlement du service d’assainissement collectif* et m’engage à m’y conformer en tous points.
- Exécuter ou faire exécuter les travaux selon les règles de l’art.
- Faire réaliser les travaux prioritairement par une entreprise possédant les qualifications travaux publics en matière d’assainissement et de travaux routiers (carte professionnelle FNTP).
- Que les travaux de raccordement sous domaine public devront être réalisés avant la partie sous domaine privée.
- Je suis informé que je serai soumis à la participation pour l’assainissement (PAC**) et je m’engage à la payer (montant fixée par la délibération communautaire n°2020-233).
- Je suis informé(e) que le raccordement de mes eaux usées est soumis à 2 contrôles : pour le raccordement en domaine public avant remblai et pour la vérification des raccordements de mes installations en domaine privé. A défaut, je m’expose à des pénalités financières (constat d’huissier, passage caméra du branchement et du tronçon de la canalisation d’assainissement, …).
- Je m'engage à prendre contact avec le délégataire assainissement (Véolia ou Saur suivant ma commune) pour la réalisation de ces 2 contrôles
- Je m’engage à autoriser l’accès de ma propriété aux agents du service assainissement, à faciliter le contrôle de conformité du raccordement. En cas de non-conformité de mon installation, je m’engage à réaliser les travaux nécessaires dans les 3 mois à compter de la date de visite, et à contacter le service assainissement (délégataire) pour vérification.
- Je m’engage également à signaler à la CAPF tout changement d’activité susceptible de modifier la qualité des déversements vers le réseau public d’assainissement.
- Je garantis l’exactitude des informations renseignées.
- Je déclare avoir pris connaissance des pièces à joindre obligatoires et des pièces annexe 1 et prescriptions techniques EU12
Télécharger vos documents (vous pouvez ajouter jusqu'à 5 fichiers)*
Taille max. des fichiers : 128 MB.
*Règlement de service consultable et téléchargeable sur le site internet de la CAPF ** Montant de la PAC pour l’année en cours consultable sur le site internet de la CAPF Le montant de la PAC donné dans le courrier d’autorisation sera à régler à la trésorerie de Fontainebleau-Avon, à la réception du titre, 3 mois après la validation de votre dossier.

Dossier demande de raccordement

Téléchargement de l’annexe 1

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